解决医保-商保业务、数据对接难，全国商保目录怎么建？
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标题
解决医保-商保业务、数据对接难，
全国商保目录怎么建？
原标题
多层次医疗保障体系下的
商保定位和管理工具探讨
作者
蔡卓 柳婷 王超
来源
《中国银行保险报》
思维导图
（点击下方图片，可浏览高清大图）
正文
近日，国家医疗保障局发布《2021年国家医保药品目录调整工作方案》，明确今年的药品目录调整具体方向和要求，特别在方案解读中提出“解决新药的可及性也不能仅仅依靠基本医保一条道路，还可以充分发挥各类补充保险、商业健康保险等渠道功能，通过建立完善中国特色的多层次医疗保障体系，更好满足不同层次的用药需求。”
结合2020年初，银保监会等13部委在《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中提出“逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。”
可以看出，不管是医保部门，还是银保监部门，都对商业健康保险“寄予厚望”，不再仅是提商保对基本医保补充支付的价值，而是还强调商保助力创新医药发展的价值。
事实上，随着近年来创新医药审批的加速、国内外创新医药科技的发展，百姓对于先进医药可及性和可负担性的期盼更加迫切。尽管国内倡导多层次医疗保障体系，但事实上国内医保体系仍以基本医保为单一支付方，在此之外个人付费仍然是最主要的支付来源。而创新医药的高风险、高投入必然又需要高昂价格的补偿，由此带来过重的个人疾病负担，引发各种社会问题。
“生命无价，新药恒贵”，因为只有新药恒贵，才能真正支撑高科技的高风险高投入，才能促进更多创新医药技术的发展。在单一支付方为主的现实下，准入医保成为创新医药获得补偿的唯一选择，挤破医保“独木桥”，但由于医保定位“广覆盖、保基本”，有限资源下无法支撑、也不应该支撑高昂定价。要么创新医药改变或缩短专利期的合理高价，改变生命周期；要么进了医保，但在医保基金总额控制的压力下，各大医院开不出处方、拿不到药现象普遍。特别是随着DRG、DIP改革的推进，医院对使用高价创新医药更加谨慎。
尽管国家医保局提出“双通道”政策，在医院之外开辟医保定点药店，作为药品可及性的解决路径。但是从根本上看，由于医保基金总量的限制，恒贵的新药与保基本的医保，仍然是一对八字不合的宿命。
正如文件指出，医保之外，解决这一矛盾的必然路径，理应是多层次医保体系下的商保。商保如何能解决这一矛盾，又该如何入手解决这一矛盾并获得自身健康发展？
本文试图从商业健康险的定位，以及相应的管理工具，特别是商保目录的角度，做一阐述。
医疗险的使命:为谁而生？
医疗服务市场是一特殊市场，医疗服务的专业化程度高，医患之间（供需双方）普遍存在强烈的信息不对称，患者看病更多是在医生引导下，供需两方很难通过完全的自由选择获得平衡。因此，尽管供需两旺，但医疗服务市场普遍存在效率低、矛盾多的问题，即看病难、看病贵。
理论上，解决这个问题的重要工具就是医疗保险，医疗保险是医疗服务供需两方中的第三方，通过筹资和支付两方面的工具，实现整个体系医疗卫生资源的合理配置。医疗保险一方面筹集所有人的资金，形成人群共济，比个人购买支付能力更强；另一方面更专业，更有优势，选择、评价、谈判更优质的卫生资源，作为付钱的人，向医疗服务方进行支付作为患者的代言人，又是医药健康产业的指挥棒，通过看不见的手，让整个卫生资源得到合理的配置，打破医药服务市场的特殊性。
但在这个理论下，医疗保险的实践仍然是世界级难题，各个国家都有自己的探索和模式，各有优劣。中国的基本医保体系覆盖14亿人，实现了举世瞩目的全球最大医疗保障网，但在广覆盖与保基本并存的情况下，由于资源有限，医保项目最优性价比的原则与创新医疗的发展成为一对天生难解的矛盾。
但在美国，这个自由市场为主的国家，医疗费用全世界最贵，但世界上最好的医疗技术和创新医药、最多的创新源头也在美国，很大程度上这受益于其医保体系支付方的力量。美国医疗保险以商保为主，包括其社会医保Medicare.、Medicaid（老人和穷人）的基金运营管理也在商业保险公司。医疗保险对医药健产业的支付，通过市场化的运作，给予医疗健康产业极大的支持。医药产业获得非常好的补偿，商业医疗保险大大促进了医药健康产业的发展。甚至可以说，两者某种程度上是种“共犯”，共同拉高了医药费用，但也促进了医药健康产业的发展。
医药健康产业是美国的第一大产业，不仅拉动了本国经济，更带动了全球医药科技的进步和发展。但与此同时，在美国这样一个发达国家，仍然有三千万人没有任何的保障。
我国多层次医疗保障体系下的商保：
补不足，促发展
公平和效率，始终是医疗保障体系很难平衡的问题。这个问题的解决，在中国有一个非常好的顶层设计，就是多层次医疗保障体系。除了保基本的医保，还有多元化的商保和各方筹资来源，以及市场支付机制，促进总体效率、制度目标的实现。
尽管从实际数据来看，目前真正直接补偿医疗费用的健康险，在整个卫生总费用的比例还微乎其微，但顶层设计下，医保基金总量增速度预测可见，商保面对的发展空间巨大。
可以说，在我国，商保的使命，一方面是“补不足”，在中国的现实背景下，尽管中国几乎所有人都有医保，但是中国的医保是低水平，比如居民医保对居民总医疗费用开支的实际赔付只有30％左右，即便医保内的费用，老百姓的自付比例仍然很高、负担很重，所以医保内的费用一定还是有不足的空间，此外还有大量的自费医疗费用需要商保的赔付和补充，这是“补不足”的使命。
另外一方面，商保的使命，还有“促发展”，特别对于中国老龄化加剧，未富先老的社会现实，医药健康产业的发展至关重要，而且医药健康产业链非常长，对社会经济、科技发展作用非常有价值。特别是对于创新医药、新技术、新服务，如果一上市就降价，专利生命周期没有得到充分保护，高风险创新医药难以得到高回报，创新医药产业的发展怎能实现好？
所以，一定需要商保这样的一个承载体，在纳入低水平保基本的基本医保之前，作为准入医保的前站，支撑创新医药合理的专利高回报生命周期。而这从根本上，也是为广大老百姓未来更优质、更多元的选择和保障提供基础。
商保使命的实现：
筹资借力共济，支付基建做实
医疗保险包括筹资和支付两个方面，但不同于政府的医保，从筹资侧来讲，商保有它的宿命，天然的缺陷就是没有公权力，无法像社保有强迫所有人共济的权力，在筹资层面上，商保的能力是弱的。
商保所有的实践探索，都是以销售（或者说筹资）为起点，不管是借助营销员，渠道，互联网，还是政府背书力量，都是借助外力的选择。除此之外，从理论上，商业医疗险的筹资侧努力还应从时间、空间的共济来思考。
空间的共济，是把人群更多的聚合在一起，不要只做健康人群。城市险这样的产品形态，用一个更大的池子把人容进来，扩大支付量，因为医疗保险的核心不单纯是个概率问题，他是团购，是集合患者支付需求，和医药行业进行对话的代言人。
时间的共济，是一个更现实的选择，医疗风险不同于其他风险，是随着年龄的增长必然是往上涨的，而且风险必然发生，以筛选健康人群为起点，满足保证续保这一医疗风险的核心诉求，在时间线上面汇聚个人必然发生支付需求，实现共济。
此外还应寻求更多更自然的符合商保需求场景，以及通过大数据等技术提升销售效率。
支付侧，是医疗保险管理的核心。想要有效率地支出基金，就要建立一系列精细化的管理工具。目前，基本医保主要采用“两定三目录”（定点医疗机构、定点药房和药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录），以及如DRG、DIP等各类医保支付方式目录），以及如DRG、DIP等各类医保支付方式进行管理。其中，医保目录是最为基本、最为重要的管工具，它是基本医保对责任范围的限定，是医疗服务供给的筛选和管理工具之一。
商保的价值实现、健康发展，同样也需要一列管理工具。最直接的，比如应该在医保目录之外有一个大圈作为医保补充的商保目录。
而在商保有限的实践中，各类医疗险产品，不管是网红产品百万医疗险，还是企业补充医疗险等，都尚未建立一系列医疗险管理工具，管理粗放，以后报销模式为主，不仅在医疗风险管理上存在巨大的敞口风险，而且对老百姓，更容易出现很多纠纷。
整个行业而言，实际几乎都是依靠精算定价行风险管理，而对于医疗险这样一个主要受医患两方行为影响的险种，风险管理的能力非常欠缺的，整个行业的价值发挥和健康发展都必然会受到限制。
具体来看，如图所示，医疗险的管理工具应该括医疗费用赔付完成的各环节的管理，其中商保目录由于具体、直接，且医保运行成熟多年，在管理工具实现上相对最容易，事实上，商保目录作为一个跨行业对话谈判的桥梁和管理工具，可以说是商业医疗险的基建，他关系到医疗险的风险管理能力，与医药行业对话和评价的能力，以及对消费者充分理解和接受保障权益的保护。
本文试图以商保目录为例，具体做一阐述。
商保目录的形式：
与医保、重疾管理工具的同和不同
01
商保目录与医保目录：价值取向和形式不同
商保和社保，同属医疗保险，共同的是对卫生技术的评估原则，疗效、安全、临床必需性等等是一致的，目标都是在有限的资金下最大最优的达成目标，发挥资金的最大效率。但是从根本上来讲，他们是不同的，社保以收定支，资金总量是确定的，因此医保目录一定是唯一的、统一的。但是商保是市场化竞争，有着满足不同客群需求的丰富多彩的产品，商保目录因此一定是多元的。
同时，从选择原则上，社保一定是以公平照顾所有的人为导向，以性价比为首要原则，可是商保不是，商保产品包括高端、中端、普惠的产品，不同产品有不同的定位，商保不一定是寻找性价比最高的那个，而是最合适的那一个。
02
商保目录与重疾定义：可选范围与必选病种
重疾定义是同属商业健康险的另一个风险管理工具，商保目录和重疾定义都对医疗保障范围做清晰说明，都是商业市场产品多元化的体现。但重疾定义类似基本医保的药品目录，有一个最基本的25种病种，各家公司有自己的差异，在此基础上形成“25＋N”的重疾表。可商保目录可以说是一个大圈，各家公司都有自己的设计，商保和社保目录甚至可以有一定的重合。
另外，医疗险与重疾险的产品属性不一样，重疾更多聚焦在老百姓疾病负担的判断，是一个医学定义的分类，但是在这个分类之内疾病负担高的是重疾，之外的是一个相对不是重疾的范围。同时要配套的是医学定义，以及相应发生率假设，很多层面上是医学分类和精算的问题。由于疾病谱和医学技术发展的相对稳定，重疾定义通常不需要太频繁的调整，比如现行的重疾定义10年以来才调整一次。
但商保目录是不一样的，商保要补不足促发展，与医保政策密切相关，与医疗产业技术发展密切相关，必须关注各方面的利益，在实现上必然不能只是算的问题，而要靠各方谈判博弈，用更灵活多元的商业手段，来实现各方利益平衡。而且在落地实践时，还需要很多的配套，比如为了保障相应的产品可及性，要有药房、医生要求和规范的配套要求，而不单纯是一个清单。在调整频度上，医保目录每年调整一次，商保可能也有很高的频率，一定不会像重疾一样10年调整一次。从这个角度来讲，商保目录比起重疾定义，更难更复杂，需要更多跨行业的合作。
商保目录的实现：
首先需要行业层面的“度量衡”
01
行业层面的目录
医保目录不管是社保还是商保，其实都是以量为前提的。因为医疗保险本质上是团购，需要汇聚力量跨行业沟通，单一的体量是不够的。比如尽管医保体量和行政力量下很强势，但也是集合聚量，比如“4＋7”集中11个省市的采购量，进行带量采购谈判。目前，中国的基本医保是地级统筹，300多个地市有300多个医保，以前都有自己的地方目录，现在全部收到国家医保层面。
相比之下，商保更加弱小、更加分散，更需要汇聚力量，需要行业力量团结起来，一起来跟跨行业对话。商保、医药分属两个不同的世界，是不同的行业，医药行业对医保的保险产品是不清楚的，商保行业对医药世界的理解也是不够的，新医改下，三医联动的复杂和政策关联度，需要更深更广的认知和实践，这两个跨行业的对话需要行业的力量、专业权威的平台。
02
专业的组织和流程
基本医疗保险目录的选择和实现，有很专业标准的流程。在国家相应的管理办法当中，把申报、评审、谈判、议价分设为不同的独立环节，互相保持公正公开。
商保目录的制定类似，但又略有不同，比如由于商保支付体量尚有限，市场主体的产品设计应该保持更灵敏的市场敏锐度，需要对创新技术纳入商保目录有主动的遴选，需要企业申报和主动遴选相结合。
在商保目录形成过程中，更多是需要行业的平台，评选各种医药技术项目的效果、成本等，形成一个排序清单或示范性目录，其次才是各保司主体基于具体保险产品的定位，做出各自的选择。类似一个市场的“度量衡”，统一各方对话和比较的语言，是市场健康发展的基础建设。
在产品评审环节中，还需要建立与基本医保目录类似的专业委员会，负责对临床价值和必须性评估、卫生经济学评价和风险测算，以及创新支付的谈判等等。这对医药、保险、用户各方都是有价值的，充分了解各自的语言，特别对于公众老百姓权益的保护是有意义的。
特别对一些公众属性比较强、社会关注高的产品，如惠民保等，要提出示范性的目录，充分保护消费者的权益。
03
商保目录的支付
基本医保目录特别是药品目录，通常是与支付标准同时列入目录的，因为价格和支付条件是部分药品准入医保的前提。对于商保目录的支付谈判，也是需要以支付量为前提，否则一切空谈。
但是，与医保目录谈判“灵魂砍价“的方式不同，商保不一定要去改变药企的价格，可以通过更灵活、成熟的商业手段来实现各方利益平衡。比如给不同的药设置不同的赔付比例、给目录内产品配备相应的患者福利、设置与疗效挂钩或联合用药等保障福利等等。通过更丰富多彩的产品设计，实现实际的支付价格差异，而不仅仅是单纯的砍价，尊重药企特别是创新药企对外露价格变动影响的现实考虑。
商保目录这样的管理工具，是商业医疗险发展的重要基础建设，商保价值和使命的实现，还需要更多实践努力。
商业医疗险作为医保外的支付方，在国内健康产业发展规划，在多层次医疗保障顶层设计下，存在巨大的成长空间，而空间之下的快速、健康、可持续发展，需要全行业在商保的发展定位、使命目标、管理工具上，有更多的共识和探索。
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”编辑部立场无关。）
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